医保经办服务下沉基层、降低参保患者住院押金比例、定点医药机构异地就医直接结算全覆盖

医保经办服务下沉、降低参保患者住院押金比例、持续推进医保码“一码付”、定点医药机构异地就医直接结算全覆盖……11月25日，记者从市政府新闻办举办的“十四五”高质量发展成果廊坊答卷系列主题新闻发布会上获悉，“十四五”时期，我市医保系统始终锚定“看好病、少花钱、少跑腿”的核心使命，以创新激活服务动能，以严管守护基金安全，让医疗保障真正成为守护群众健康的“安全网”、增进民生福祉的“暖心线”。

2023年，市医疗保障局将130名医保专职人员下沉至108个乡镇（街道）行政综合服务中心，成立医保服务站，负责办理居民大病保险受理、意外伤害现场查勘、手工报销医疗费单据接收等16项高频事项，真正实现了医疗保障服务乡镇（街道）全覆盖。

2023年起，我市医疗救助制度实行市级统筹，在全市范围内实现医疗救助人员范围统一、待遇政策统一、资金管理统一、经办流程统一、信息系统统一，医疗救助实现“一站式”结算。截至今年10月底，全市30.92万人次享受了医疗救助待遇，医疗报销总额6.43亿元，救助后政策范围内住院费用报销比例达到91.42%。

2024年，在及时结算定点医疗机构费用、拨付一个月预付金的基础上，针对参保人住院缴纳高额押金的情况，出台了规范住院押金政策。三级医疗机构住院押金收取比例最高60%、二级医疗机构收取比例最高45%、一级医疗机构收取比例最高30%。每年减少患者缴纳住院押金约9.9亿元。

2024年，将全市12个医保经办机构的38部对外咨询电话统一为12393，工作时间拨打12393廊坊医保综合业务电话，即可进行政策咨询、信息查询、业务引导申办、投诉举报等，累计接听受理企业和群众来电60.07万个；非工作时间依托政策库、数据库建立“智能客服”，累计提供服务42.08万人次。通过12393和“智能客服”二者互相补充，实现了全天候服务，并且将反映较集中的问题定期统计分析，制作“标准答案”，通过对工作人员和医药机构进行培训、拍摄短视频等方式有针对性地进行宣传，解决同类问题。

深化医保支付方式改革。推进医保“精细化”管理，加强与医疗机构沟通协商，经过数据测算、征求医疗机构意见、三方评估及专家论证，确定了我市第五版DIP目录。通过测算和沟通，优化付费方案，顺利完成全市所有住院定点医疗机构2024年度DIP年度清算工作。与2023年相比，平均住院日由6.96天降低到6.79天。次均住院费用由8568.55元降低到7881.45元。实际报销比例由54.64%升高到58.83%。时间消耗指数、费用消耗指数下降明显，疾病难度系数有所提高，有效提高了医疗服务效率和整体医疗服务水平。

定点医药机构实现异地就医直接结算全覆盖。全市符合条件的282家定点医疗机构，在本地医保业务权限基础上全部开通住院、门诊、门诊慢特病费用跨省异地就医直接结算。同时，我市参保群众到京津跨省异地就医免备案直接结算。

推进经办服务提质增效。通过流程再造和数字化手段，大幅压缩办理时限、精简材料：关系转移接续，取消纸质凭证，省内实现“无感接续”；手工报销材料精简，实现全程线上办理；异地就医备案全程线上即时办结，零材料提交；生育津贴直接发放给个人，拨付环节减少，到账时间缩短至5日，自2020年政策实施以来，累计为女职工发放生育津贴4.6万人次，金额16.4亿元，平均每人3.56万元。

常态化推进集采工作。国谈药品主要是国家医保局通过与药企协商谈判，大幅降低高值、创新药品价格，达到目标价位的药品纳入医保药品目录。目前医保药品目录中，谈判药品达到425种。集采产品由国家、省医保局或省际联盟采用“团购”方式，通过以量换价，促使企业薄利多销，降低药品和耗材的采购成本。我市累计开展集采57批次，其中药品22批、828个品种，医用耗材23批、250大类。挂网采购，即全市定点医疗机构在河北省医疗保障信息平台进行网采，企业挂网的药品确保不高于全国最低价1.8倍，以保证河北省挂网产品与全国相比处于较低价，目前有8300余种；耗材以全国最低价挂网，目前有6万余种。实现了药品、耗材全覆盖，在我市所有定点医药机构采购和使用。

为鼓励和引导医疗机构积极跟进，我市积极落实医保资金预付政策，集采实施以来累计拨付周转金7.6亿元，有效减轻医疗机构药品耗材占款，助力医疗机构及时向企业回款；落实集采产品结余留用政策，按50%比例将节省的医保资金返还给医疗机构，集采实施以来累计返还2亿元。

强化医保基金监管。在基金监管“全国一张网”的大背景下，国家、省、市利用国家医疗保障信息平台，实现由人工审核向大数据智能监控转变。运用规则布置前移，在医生开药时，对涉嫌违规的诊疗行为进行事前预警；运用智能监管系统每天向医疗机构推送疑点进行事中审核；通过专项检查、飞行检查和日常检查实现事后监管，形成全链条监管。同时利用床位监管子系统，随时调取在院参保人身份信息，通过人脸识别核实在院情况。自2019年市医保局成立以来，拒付、追回6.45亿元违规资金，继续用于结算定点医药机构费用和参保人报销费用。

持续推进医保码“一码付”深化应用。“一码付”工作是今年省、市民生工程，通过一次扫码或刷脸，同步完成医保和自费费用结算，将多次操作压缩为“一步到位”。截至目前，我市42家公立医疗机构、27家非公立二级医疗机构、210家一级及以下医疗机构完成了“一码付”建设，进一步提高了医保便民服务水平。