医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。市医疗保障局秉持“严字当头、标本兼治、系统推进”的工作理念，以敢于监管的魄力、善于监管的智慧、规范监管的尺度，坚决筑牢基金安全防线。

据介绍，我市共有定点医疗机构504家，其中公立183家，民营321家；定点药店1814家，其中门诊统筹药店67家（含双通道药店6家），普通定点1747家。

市医保局依托医保信息系统和大数据，围绕事前、事中、事后三个环节，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，严肃追究违法违规违纪人员责任，坚决守护好人民群众根本利益。

通过将医保限制药品、诊疗规范等监管规则嵌入医保结算收费系统，医生在开方拿药时进行预警弹窗提醒。今年以来定点医药机构累计触发事前提醒约14万次，有效筑牢合规防线。

医保智能监管系统按照监管规则，通过对上一日医保结算数据进行筛查后形成疑点，每天常态化推送至定点医药机构，经定点机构确认的违规费用系统将自动扣费，对疑点有异议的通过系统进行申诉，由工作人员进行初审和复审两级审核后最终确认是否违规。

集中力量开展飞行检查、交叉互查、专项检查，严厉查处欺诈骗保和违规使用医保基金问题。对追溯码重复、死亡后仍产生医保费用、同时享受工伤和医保待遇、医师住院期间开展诊疗等典型问题开展大数据筛查。联合公安、市场监管、人社、税务等部门对参保日期与生育日期间隔较短、领取生育津贴后即停保、参保缴费基数异常、只交医保不交社保等疑点线索进行联合调查。

今年以来已累计追回医保基金1109万元，向卫生健康、市场监管等部门移送线索94件，向公安机关移送线索7件，暂停医保协议40家，解除医保协议45家。

下一步，市医保局将综合运用大数据智能筛查、日常现场检查、专项检查、市县交叉互查、多部门联合执法等多种方式，聚焦骨科、心内科、血液透析、精神医学等15个重点领域，覆盖全市所有县（市、区），覆盖定点医疗机构、经办机构、参保人、参保单位等各类基金使用主体，覆盖基本保险、生育保险、大病保险等各险种。

推动医保智能监管系统全面应用，加强药品追溯码全链条全覆盖应用，实现“不扫码不结算”，有效防止串换药品、倒卖药品、“回流药”等违法违规行为；持续依托大数据分析系统，防止不法分子冒用享受死亡人员待遇，有效避免死亡人员产生医保结算数据；利用床位监管子系统防范“挂床住院”“低标准住院”“冒名就医”等违规使用医保基金行为。不断提升监管智能化、精准化水平。深入开展定点医药机构自查自纠，开展重点领域专项检查。综合运用协议处理及行政处罚，提升违法违规问题惩处力度。

强化与公安、卫健、市场监管等部门协同，加强行刑衔接、行纪衔接，健全医保部门与其他行业主管部门、公安机关、纪检监察机关问题线索移送机制。落实支付资格管理制度，实现“监管到人”。加强经办机构人员管理，进一步健全完善内控制度。用好举报奖励机制，调动群众参与监督的积极性。